La dysphonie

[l ou enrouement désigne une altération de la voix d'origine laryngée. Considérée comme un symptôme banal sans gravité, elle est souvent négligée tout au moins au début. En réalité, c'est peut-être le premier et le plus important des signes cliniques d'un cancer du larynx.

1 : Physiopathologie
1.1. On reconnait au larynx 3 fonctions essentielles:
• une fonction phonatoire par l'émission des sons,
• une fonction de protection des voies aériennes inférieures lors de la déglutition,
• enfin un rôle actif dans la respiration.
1.2. Plusieurs facteurs conditionnent une bonne émission vocale:
• des facteurs locaux: cordes vocales régulières, lisses, souples, de bonne mobilité s'affrontant parfaitement lors de la phonation;
• Des facteurs généraux: importance du soufflet pulmonaire ou du mode respiratoire, âge, sexe, imprégantion hormonale (hormones sexuelles, thyroidiennes).
• 2 contrôles sont essentiels, l'un proprioceptif, l'autre auditif.

2 : Examen clinique
2.1. L'interrogatoire recherche:
• l'ancienneté, le caractère permanent ou transitoire de la dysphonie,
• les conditions de travail (enseignant, milieu très bruyant),
• les antécédents laryngés et généraux: trachéotomie, intubation lors d'une anesthésie générale, traumatisme cervical, chirurgie cervicale ou thoracique
• les symptômes associés: dysphagie, odynophagie, douleur laryngée, otalgie unilatérale, dyspnée laryngée.
2.2. L'examen du larynx
2.2.1. Il est effectué avec un bon éclairage en laryngoscopie indirecte au miroir avec l'aide d'un miroir de Clar. Il étudie la morphologie du larynx, la mobilité des cordes vocales et des aryténoides.
2.2.2. L'importance du reflexe nauséeux ou une conformation anatomique particulière (cou court chez un obèse) peut gêner la laryngoscopie indirecte et un examen au nasofibroscope laryngé est alors nécessaire.
2.2.3. Il est aujourd'hui exceptionnel d'avoir recours à la laryngoscopie directe en première intention au cas où la vision du larynx est impossible. Cet examen sous microscope microlaryngoscopie en suspension (MLES) vient compléter les 2 autres dans le cas où des lésions sont visibles et des biopsies nécessaires.
2.3. L'examen est toujours complété par l'examen ORL, des aires ganglionnaires cervicales et un examen neurologique des paires craniennes.
2.4. En fonction de l'orientation étiologique, certains examens peuvent compléter le bilan tels une étude de la voix parlée et chantée, une stroboscopie, un sonogramme, certains examens radiologiques: TDM ou tomographies du larynx, radiographie pulmonaire, endoscopie pharyngo-oesophagienne, scintigraphie thyroidienne.

3 : Le diagnostic étiologique
3.1. les dysphonies aigües de l'adulte
3.1.1. peuvent être d'origine infectieuse.
3.1.1.1. La laryngite aigüe catarrhale d'origine virale la plus fréquente survient dans un contexte de laryngotrachéobronchite. La dysphonie dure quelques jours puis disparait. Le traitement est médical associant antibiothérapie et aérosolthérapie.
3.1.1.2. Certaines laryngites d'origine microbienne (staphylocoque, pneumocoque, streptocoque) donnent de fausses membranes et doivent faire rechercher une laryngite diphtérique.
3.1.2 D'autres dysphonies ont une origine traumatique
3.1.2.1. Il peut s'agir d'un traumatisme laryngé simple avec oedème ou contusion laryngée, un hématome laryngé dont le traitement est médical sous surveillance en milieu ORL ou plus grave une luxation-fracture du larynx se traduisant par une dyspnée laryngée et réclamant un traitement chirurgical en urgence après un bilan endoscopique soigneux des lésions sous couvert d'une trachéotomie.
3.1.2.2. Il peut s'agir d'une plaie endolaryngée au cours d'une intubation source de granulomes ou d'ulcèration sequellaires.
3.2. Les dysphonies chroniques de l'adulte
3.2.1. Les tumeurs du larynx
3.2.1.1. Les tumeurs malignes sont essentiellement représentées par les carcinomes de type malpighien. La dysphonie est longtemps le 1° et seul signe d'appel. Son diagnostic doit être soupçonné si le sujet est tabagique. La laryngoscopie indirecte complétée par la MLES précise l'aspect de la tumeur, son siège, son extension et surtout la mobilité des cordes vocales, car c'est elle qui conditionne le pronostic et les indications thérapeutiques. Le traitement repose sur l'association radio-chirurgicale, la radiothérapie seule ou une chirurgie partielle du larynx.
3.2.1.2. Les tumeurs bénignes sont essentiellement représentées par les papillomes (papillome corné) dont la dégenerescence toujours possible impose le recours à la MLES et des biopsies multiples. Le traitement est le plus souvent chirurgical.
Les autres tumeurs d'origine nerveuse , vasculaire, glandulaire ou cartilagineuse sont beaucoup plus rares[/left]